ODYOLOJİDE TEORİK VE PRATİK BİLGİLER

TİNNİTUS

Sevgili okurlarım ve meslektaşlarım, günümüzün hastalığı olan tinnitus (çınlama) hakkında araştırmalar, tanı süreci ve tinnitusun odyolojik değerlendirmeleri, tedavisi hakkında güncel bilgileri sizin için araştırdım.

KULAK ÇINLAMASI NEDİR ?

Halk arasında kulak çınlaması olarak bilinen “tinnitus” çevreden gelen bir sesli uyaran olmadan hastanın ses algılaması durumudur. Tinnitus Latincedeki ‘tinnire’ kelimesinden üretilmiştir ve zil çalmak, çan çalmak anlamına gelmektedir. Fakat tinnitus değişik tonlarda ve özelliklerde olabilir. Hastalar kulak çınlamasını kimi zaman çınlama, vızıldama, zil çalması, dalga sesi, rüzgar sesi, kükreme ve su sesi gibi tarif edebilirler. Aslında bunların hepsine birden tinnitus adı verilir. Tinnitus bir kulakta, her iki kulakta ve bazen de başın içerisinde algılanabilir.

TİNNİTUS ÇEŞİTLERİ

Kulak Çınlamaları-Tinnitus iki temel gruba ayrılır.

Subjektif tinnitus: Sadece hasta tarafından duyulabilen çınlama olup daha yaygındır. Sıklıkla iç kulakta, işitme sinirindeki ve bazen de beyindeki işitme merkezinde var olan bazı hastalıklardan oluşur.

Objektif tinnitus: Hem hasta hem de başkaları tarafından duyulabilen çınlamadır. Nadir rastlanır. Dışarıdan gelen bir ses olmadığı halde; damar anormallikleri, östaki tüpü açılıp kapanmaları, boyun çene ve damaktaki bazı kas kasılmaları sonucu oluşan sesin duyulmasıdır. Bu tür sesler kulak çevresine yaklaşıldığında veya bir aletle dinlenildiğinde başkaları tarafından da duyulabilir.

Tinnitus kaynaklandığı bölgeye görede Santral ve Periferik Tinnitus olarak sınıflandırılabilir.

Periferik Tinnitus
Dış + Orta + İç Kulak ve İşitme Sinirinden kaynaklanan tinnitus

Santral Tinnitus
Beyin sapı, beyindeki İşitme Yolları, Beyindeki İşitme Merkezinden kaynaklanan tinnitus

Santral ve periferik tinnitusu kesin olarak birbirinden ayıracak bir test henüz yoktur. Tinnitusun hangi taraftan duyulduğu ya da başın neresinde hissedildiğİ ve işitildiği yer de bu konuda tam belirleyici değildir.

Tinnitus alçak frekans ve yüksek frekanslarda gözlenebilir. Odyogramda 125hz-8000hz

arası gözlenemeyen frekanslarda multi-frekans 9000hz-16000hz arası

incelenmesi gerekebilir.

ODYOLOJİK TANIDA DEĞERLENDİRMELER

ilk olarak hastanın anamnezi alınır. Daha sonra Tinnituslu hastalara saf ses odyometri , akustik refleks, timpanogram, tone decay ve konuşma odyometrisi yapılmalıdır. Açıklanamayan unilateral veya asimetrik sensörinöral işitme azlığı veya normal işiten ama unilateral tinnitusu olan hastalarda 8.sinir lezyonu açısından vestibüler testler, elektrokokleografi ve BERA yapılmalıdır.

Bunlar tamamlandıktan sonra tinnitus için spesifik testler yapılmalıdır. Bu testler maskeleme tedavisi ve hastanın takibi için gereklidir. Birçok hastanın birden çok tinnitus sesi vardır. Her birini ayrı ayrı ölçmek mümkün değildir. Bu testler en çok sorun çıkaran tinnitusa yönelik olmalıdır.

Tinnitus frekans ve şiddet örtüşme testi (matching):

Frekansı: Hastaya çeşitli tonlarda sesler verilerek tinnitusa hangisine benzediği sorulur. Odyogramda bu işaretlenir. Bu tonların tam olarak tinnitusa benzemiyebileceği anlatılarak en benzer sesi belirtmesi istenir. 6-12 aylık aralarla tekrarlanan bu testte hastaların sadece %20'si aynı frekansı belirtmişlerdir. Vernon 1988'de kendi hastalarının %83'ünün frekanslarının 3000Hz civarında olduğunu iddia etmiştir. Frekansın sınırları 500Hz ile 10KHz arasında değişir.

Şiddeti: Hastaya çeşitli şiddette sesler verilerek tinnitusa yakın olan sesi belirlemesi istenir. Bu şekilde tinnitus eşiği saptanır. İşitme kaybının olduğu şiddetten 10-15 dB yukarısında olduğu görülür.

Minimal Maskeleme Seviyesi (Minimal Masking Level): Minimal maskeleme seviyesi 5 dB'lik basamaklarla şiddetin kademeli olarak yükseltilmesiyle maske sesinin tinnitusu bastırdığı seviye belirlenir. 5 tip maske örüntüsü vardır:

1. Konvergens örüntü: %34 görülür. Gürültünün indiklediği işitme bozukluklarında örüntü bu tiptir.

2. Kongruens örüntü: %32 oranındadır. Meniere, ani işitme kaybı ve otosklerozda bu şekildedir.

3. Distans örüntü: %20 oranında görülür. Çeşitli iç kulak patolojilerinde saptanır.

4. Divergens örüntü: %3 oranında görülür. Belirsiz patolojilerde görülür.

5. Rezistans örüntü: % 11 oranında saptanır. Maskeleme yapılamadığı durumlarda görülür.

Temporal Decay: Minimal maskeleme seviyesinden başlanarak tinnitus sürekli maskelenir. Tinnitus yeniden ortaya çıkarsa maskeleme seviyesi 5 dB yükseltilir. Test 3 defa tinnitusun yeniden duyulmasından veya 3 dakikadan sonra tamamlanır. Maskeleme seviyesi sonuca göre 0,5,10 diye not edilir. Terapötik açıdan bu test önemlidir. Tinnitus maskelemesini sürekli yükseltmek gerekiyorsa komplet maskeleme denenmemelidir, gerçekleştirilemez.

Rezidüel İnhibisyon: Total rezidüel inhibisyon tinnitusun kaybolmasıdır. Parsiyel rezidüel inhibisyon maskeleme periyodundan sonra tinnitus şiddetinin düşmesidir. Bu terimler ilk defa 1977'de Vernon tarafından kullanılmıştır. Tinnitustan daha çok etkilenen kulağa minimal maskeleme seviyesinden 10 dB daha fazla şiddette ses 60 sn. süre ile verilir. Tinnitusta azalma veya kaybolma olup olmadığı sorulur. Kişilere göre farklılık gösterir.

TİNNİTUS TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Tıbbın her dalında tedavide ilk basamak sebebe yönelik tedavidir. Fakat genel olarak tinnitusta sebep kesin olarak izole edilemez. Sadece %5'inde gerçek sebeb bulunabilir ve başarı ile tedavi edilebilir.

Medikal:

Meniere hastalığının medikal tedavisi işitme ve tinnitusta erken evrede iyileşme sağlayabilir. Geç dönemde vertigo epizodları azalırken işitme kaybı ve tinnitusta rekürrens olur. Tuz kısıtlaması, diüretikler, koklear vazodilatatörleri içeren endolenfatik hidrops tedavisi yapılır. Hastanın tinnitusu pulsatil ve hipertansiyonu varsa antihipertansif tedavi ile tinnitus kaybolabilir. Uyku sonrası sabah erken saatlerde tinnitus oluyorsa sebep hipoglisemide olabilir. Glukozdan zengin sodalar önerilir. İnsülin bağımlı diabeti olan kişilerde hipoglisemik ataklar olabilir. Hiperglisemi de uzun vadede mikrosirkulasyonu bozarak tinnitus yapar. Anemi, tirotoksikoz, miksödem, hiperkolestrolemi varsa tedavi edilmelidir. Otosklerozda sodyumflorid, çinko eksikliğinde çinkosülfat verilir.

Cerrahi:

Orta kulağın rekonstriktif, iç kulağın dekompresif ve destrüktif cerrehisini içerir. Bazı hastalarda cerrahi tedaviden sonra tinnitus artar. Bu yüzden tek başına tinnitus cerrahi endikasyonu değildir. Arterioveniz malformasyonlar, anevrizmalar, neoplazmalar ve akustik nörinomun tedavisi cerrahi eksizyondur. Postoperatif dönemde tinnitus geçmeyebilir.

Diğer:

Çene eklemi ve boyun hastalıklarında ortodontik tedavi ve fizyoterapi yapılar.

İşitme Cihazları:

İşitme cihazlarının tinnitus tedavisinde ilk kullanımları 1943 yılında Fowler tarafından önerilmiştir. Tinnitus konusundaki yararları aşağıda maddelenmiştir:

1. İşitmeyi düzelterek psikolojik açıdan faydası olur.

2. İşitme problemi düzelince hasta tinnitusa daha az dikkatini verir.

3. İşitme cihazlarının duyurduğu gürültü, tinnitusu komplet veya parsiyel olarak maskeler.

Tinnitus Maskeleyicileri:

Tinnitusu maskeleme girişimi ilk defa 1928 yılında Knudsen tarafından yapılmıştır. Bu konu ile ilgili ilk modern uygulama 1977 yılında Vernon tarafından yapılmıştır.

Kulağa işitme cihazı benzeri gürültü üreten cihazlar uygulanır.

Terapötik Maskeleme Mekanizması

Devamlı, inhibitör ve desensitizasyon tiplerinden oluşan 3 tip maskeleme vardır.

Devamlı Komplet Maskeleme:

Maske yapan ses tinnutusu tamamen örtecek şekilde seçilir. Minimal maskeleme seviyesinden 10-15 dB yüksek şiddette sesler uygulanarak yapılır. Sesin niteliği tinnitusa göre daha kabul edilebilir olmalıdır. Bu ses eksternaldir ve kontrol altında tutulabilir.Bu yöntemin etkisi zamanla azalır.

Devamlı Parsiyel Maskeleme:

Bazen maskeleme sesi çok rahatsız edici olabilir.Çoğu hasta tinnitusun etraf sessizken daha çok rahatsız edici olduğunu söylerler.(Gece) Bu hastalar parsiyel maskelemeden yarar görürler. Temporal decay 10 dB'in üstünde ise komplet maskeleme yetersiz kalır.

İnhibitör Maskeleme:

Devamlı maskelemeye alternatif olarak tinnitusun total veya parsiyel inhibisyonu geliştirilmiştir.(Hazell, 1988)

Hasta rezidüel inhibisyon testinde olduğu gibi minimal maskeleme seviyesi +10 dB şiddetindeki sese 1 dakika yerine 1 saat maruz bırakılır. Rezidüel inhibisyon etkisi beklenir.Devamlı maskelemeye göre daha frekans seçicidir. Etkiyi optimize etmek için maskeleme sonrası pragramlanabilir maskeleyiciler yararlı olabilir. Bu tip maskelemede en iyi maskeleme sesinin tinnutusa en benziyen ses olması gerektiği savunulmaktadır.

Maskeleme ile Desensitizasyon:

Bir çok tinnituslu hastanın rahatsız edici ses şiddet seviyesi düşmüştür. Buna "fonofobi" denir.Fonofobisi olan hastalar gürültülü ortamlardan kaçınmaya çalışırlar. Bu da tinnitus şiddetini yükseltir. Tinnitus maskeleyicisi bu konum için çözüm olabilir. (Sholdrake,1980) Kulağı desensitize etmek için kısa sürelerde düzenli kullanım, tinnitus olmadığı zamanlarda günde 6saati geçmeyen kullanım önerilir. Maskeleme sesi kolayca duyulan ve rahatsız edici olmayan bir ses olmalıdır. Bu tedavi 1-2 aydan 6 aya kadar sürebilir.Bir çok hasta kademeli olarak yüksek seslere toleranslarını geri kazanırlar.

Maskeleyici Tipleri

1. Giyilemiyen ve Çevresel Maskeleyiciler:

Bazı hastalar günlük seslerin tinnituslarını maskeleyebildiğini farketmişlerdir. Bu maskeleme günlük hayatın seslerinden oluşur. Radyo, teyp, tv. gibi kolay bulunabilen aletler bu işi görür. Geceleyin daha anlamsız ve sürekli bir gürültüye ihtiyaç vardır. Bu gürültü klima veya kanal ayarsız FM radyo vericisi ile sağlanır.Volüm kontrolü de yapılabilinir.

2. Giyilebilen Maskeler:

Kulak arkası tip: Kulak arkası işitme cihazlarının bir modifikasyonudur. Gecede kullanılabilmeleri için küçültülmüşlerdir. 124 dB'e kadar maskeleme yaparlar.Oldukça pahalıdır.

Kulak içi tip: Bunlar kulak içi işitme cihazı modifikasyonudur." Kulak yolu tipi" de denir. Yatarken kullanım için en uygun olanıdır. En ucuzudur. Frekans seçiciliği vardır.102 dB'e kadar maskeleme yapabilir.

Kombine aletler: Hem işitme cihazı, hem maskeleyici kombinasyonundan oluşurlar. Dizaynı her geçen gün geliştirilmektedir. Volum kontrolü vardır. Çoğu hastanın tercih sebebi ayrı olmasıdır.

Üç aletin spektrumu arasında anlamlı fark yoktur. Hasta bunu kontrol ederek kendisi için en uygun seçimi yapar. Hangi kulağın maskelenmesi gerektiği hastaya göre değişir. Bilateral ve unilateral tinnitusun her ikisinde de monoaural ve biraural uygulama yapılabilir.

Hazell'in 1985'te 472 hastada yaptığı üç merkezli araştırma sonucu %41-61 pür maskeleyici, %17-52 kombine, %19-22 işitme cihazı kullanılmıştır.

Komplet rezüdiel inhibisyon; maskeleyiciler ile %2-12 kombine cihazlarla %0-10 işitme cihazı ile %0 sağlanmıştır. Parsiyel rezüdiel imhibisyon; maskeleyicilerle %26-37, işitme cihazı %40-50, kombine cihaz ile %6-26 sağlanmıştır. 6 ay sonra yapılan çalışmalarda anlamlı eşik değişikliği saptanmamıştır. Uzamış kullanım kokleada hasara yol açarak yüksek frekanslarda kayıba neden olur. Başarısı ortalama 30-70'dir.

Psikolojik Tedavi:

Bilişsel Tedavi:

Bu disfonksiyonel emosyonel durumların bilinçli veya bilinçsiz inançlar, davranışlar ve düşüncelerle donatıldığı hipotezine dayanır. Bilişsel tedavi inançlar, davranışlar ve düşünceler ile ilgili disfonksiyonel modu değiştirmeye yöneliktir. Primer amaç depresyonu önlemek ve tinnitusu kabul edilebilir kılmaktır. Birçok seansta yapılabilen pahalı bir tedavidir. Gruplar halinde yapılırsa tecrübeler paylaşılır ve daha etkili olur.

Relaksasyon:

Burada amaç stresli durumlarda hastanın relaksasyonu öğrenmesidir. Bu da gruplar halinde yapılır. Bilişsel tedavi ile kombine edilir. Tinnitusa toleransı arttırır.

Biofeedback:

Hastanın belli psikolojik fonksiyonlarını görsel ve işitsel olarak görmesidir. Böylece daha iyi kontrol sağlanır. Örneğin relaksasyonun biofeedback'i yapılır. Temporal, frontal ve masseter kasları üzerine elektrotlar konarak elektromyografi ile relaksasyon ölçümünü hastanın da görmesi sağlanır.

Hipnoz:

Hasta hipnotize edilir ve tinnitusu uyanınca duymayacağı söylenir. Etkili bir tedavi değildir.

Meditasyon:

Relaksasyona yardım eder.

İlaç Tedavisi

Tinnitus tedavisinde kullanılan ilaçların 2 tip etkisi vardır:

1. Tinnitusun etkisini azaltanlar

2. Tinnitusun kendisini azaltanlar

Trankilizan, antidepresan ve sedatif ilaçlar:

Bazen ilaç etkileşimleri ile tinnitusu aggrave ederler. Bu ilaçlar ile anksiyete ve depresyon ortadan kalkar. Tinnitus ile mücadele kolaylaşır. Yan etkileri çoktur. Doz olabildiğinde düşük tutulmalıdır.

Antitinnitus ilaçlar:

İntravenöz olarak lokal anestezik uygulamasının tinnitusun geçici olarak yok ettiği saptanmıştır. Colman 1980 yılında yaptığı çift kör bir çalışmada intravenöz lignocainin subjektif ve objektif etkili olduğunu göstermiştir. Objektif olarak tinnitusun frekans ve şiddetinde düşme saptanmıştır.

İntravenöz lignocaine santral kökenli ağrıları da geçirir. Santral tinnitusun baskılayıcı mekanizması tam olarak bulunamamıştır. Membran stabilize etkisiyle olduğu düşünülmektedir. Etki süresi oldukça kısadır.

Membran stabilize edici etkisi olan ilaçlar denenebilir. Bu amaçla karbamazepin (Meike, 1978), amilobarbitan sodyum (Danaldson,1978), tocainide (Shea, 1982) mexiletine (Mc Cormick, 1977), fenitoin sodyum ve sodyum valproat (Goodey,1981), Klonazepam ve oxazepam (Lecht, 1981) ve flecainid (Coles, 1987) kullanılmıştır. Bunların etki mekanizması kesin değildir ve henüz tinnitus tedavisinde lisansları yoktur. Yan etkileride fazladır. Birçoğu agranülositoz ve aplastik anemi yapar.

Klonazepam:

Vakaların 1/3'ünde yardımcı olduğu saptanmıştır. Tinnitusu direkt olarak mi etkiler yoksa tranklizan etkisi ile mi etkiler tam bilinmez. Bir hafta geceleri 0.5 mg. alınır, faydalı olmazsa 1 hafta 2x0.5 mg. alınır ve sonra 2 hafta 3x0.5 mg. alınır. Yarar sağlanmazsa kesilir. Yararlı ise 3 ay kullanılır. Kademeli olarak doz azaltılır. Bağımlılık yapabilir.

Flecainid:

Karaciğer ve renal fonksiyonlar kontrol edilip, EKG ile Kalp kontrolü yapıldıktan sonra iki hafta günde 2 kez 150 mg. kullanılır. Tinnitus azalırsa tedavi 2 aya tamamlanır.

Karbamazepin:

Bir hafta günde 1 kez 100 mg. ile başlanır, kademeli olarak arttırılarak günde 3 kez 200 mg.'a çıkılır.

Elektrik Stimülasyonu

Koklear elektriksel implant uygulanan bazı hastalarda tinnitusun azaldığı veya kaybolduğu görülür. Bu implantlar aslında sağırlık için takılmıştır. Son zamanlarda sadece tinnitus içinde takılmaya başlanmıştır. Yuvarlak pencere veya promontoryuma elektriksel stimülasyon verilince tinnitus parsiyel veya komplet olarak suprese olur. Bu sadece o taraftaki kulağı etkiler. Cerrahi komplikasyon ve kulağın hasarlanması riski vardır. Henüz sonuca ulaşmayan eksternal elektrik stimülasyon uygulama denemeleri de vardır.

Diğer Tedaviler

Koklear İontoferez:

Timpan membran pasaj olarak kullanılarak kulak kanalına lokal anestezik solüsyon içinde küçük bir elektrik akımı vererek kokleada iontoferez sağlanır (Vernon, 1981). Bazı vakalarda faydası saptanmış. Eş zamanlı olarak labirenti de uyararak vertigo yapar. Plasebo ile anlamlı fark saptanmamıştır.

Ultrasonik İrradyasyon:

Maksiller antrumdan ultrasonik ışınlama ile %40 iyileşme olacağın iddia edilmektedir. Henüz araştırma aşamasındadır.

Diyet Tamamlanması

Sodyum Florid :

Sodyum florid'in otosklerozun spongotik proçesinin progresyonunu ve ilgili olarak kokleadaki sitotoksik enzim aktivitesini durdurduğu saptanmıştır. 1974' de Cars 23 otosklerotik hastanın 17'sinde 12-24 ay içinde işitme ve speech düzeylerinde düzelme saptamışlardır.

Tinnitus otosklerozda aşağı yukarı hep vardır. Sodyum florid ile tinnitusda da iyileşme saptanmıştır. 6 ay süre ile 2 kez 20mg. sodyum florid verilir.

Çinko Sülfat:

Shambough 1985'de çinko eksikliği sendromunun özellikle ileri yaşta iç kulağı tuttuğunu göstermiştir. Kan çinko düzeyi normalin altında ise çinko sülfat ile 3 ay tedavi lazımdır.

Vitaminler:

Tinnitus tedavisinde A,B,C ve D vitaminleri tavsiye edilmiştir. Nöron rejenerasyonu ve genel sağlık durumu düzeltmeleri açısından yararlı olabilir. Doğrudan tinnitus üzerine etkisi yoktur.

Ginko-Bloba Ekstresi:

Bir bitki ekstresidir, yaklaşık 20 yıldır serebrovasküler yetmezlik, periiferik arter hastalığı, vertigo ve tinnitus tedavisinde kullanılır. Flavonid ve terpan içerir. Arteryal vazodilatör, antiaggregan etkileri vardır. Çeşitli iç kulak hastalıklarında kullanılır. Sprense 1990'da 54 hastanın %59'unun 500-3000 Hz'de 5-20 dB düzelme olduğunu, % 36'sının tinnitusunun geçtiğini, %15'inin de tinnitusunun tamamen kaybolduğunu bildirmiştir.

Öneriler:

Tinnitus nadiren giderilebilir. O halde hastanın tinnitusu anlaması ve öğrenmesine yardımcı olunmalıdır. Öneriler aşağıdaki hususları içermelidir:

1. Önce hastanın psikiyatrik rahatsızlıklar ve ciddi rahatsızlıklar ile ilgili endişeleri giderilmeye çalışılmalı,

2. Tinnitusun oldukça yaygın olduğu zamanla azalma olacağı açıklanmalı,

3. İlaç kullanımının bazı durumlarda faydalı olmayacağı anlatılmalı,

4. Birçok hastanın tinnitusla beraber yaşamayı öğrenmesi gerektiği açıklanmalı,

5. Günlük seslerle karşılaştırıldığında tinnitus sesinin o kadar da yüksek olmadığı hatırlatılmalı,

6. Hastanın ihtiyacı varsa psikolojik destek alması gerektiği açıklanmalıdır.